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急性痛风性关节炎的治疗药物及注意事项 用药知


发布日期:2020-07-25 05:37 作者:admin 点击:

  急性痛风性关节炎好发于下肢单关节,起病急、病情重、变化快,6h内可发展至高峰,关节及周围软组织出现明显的红肿热痛,疼痛剧烈。大关节受累时可有关节渗液,并可伴头痛、发热、白细胞计数增高等全身症状。其好发部位为足第一跖趾关节、其他跖趾、踝、膝、指、腕、肘关节,而肩、髋、脊椎等关节较少发病。可能的诱发因素包括关节局部损伤(如外伤)、受冷、受潮、穿鞋过紧、走路过多、饱餐、饮酒、外科手术、脱水、过度疲劳、药物和感染等。

  痛风急性发作期的治疗药物主要是秋水仙碱、非甾体类抗炎药物(NSAIDs)、糖皮质激素,急性期不宜积极降尿酸治疗,除非一直在服用降尿酸药物。预防急性关节炎复发,在降尿酸治疗初期,预防性使用秋水仙碱可减少痛风的急性发作,其次可选用NSAIDs、糖皮质激素。严重肾功能不全者慎用秋水仙碱和NSAIDs。

  如秋水仙碱,可抗炎镇痛,其抑制白细胞趋化、黏附、吞噬,减少前列腺素和白三烯的释放,并控制关节局部的疼痛、肿胀及减轻炎性反应。推荐急性痛风发作时首剂负荷剂量为1mg口服,1h后追加0.5mg,12h后改为0.5mg qd或bid。在痛风发作12h内尽早使用,超过36h后疗效显著降低。

  不良反应常见有胃肠道反应如恶心、呕吐、腹泻、腹痛等,随剂量增加而增加,症状出现时应立即停药,若停药3h后仍有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等,需及时就医。少数可出现白细胞计数减少、肝功能异常、肾脏损害(血尿、少尿、肾功能异常等)。其他包括肌肉与周围神经病变、皮疹、脱发、发热等。长期使用可引起骨髓抑制,如粒细胞和血小板计数减少、再生障碍性贫血等,注意监测外周血常规。其中毒常见危险因素有年龄>75岁、合用他汀类药物、肾移植、透析等。转氨酶升高超过正常值2倍时需停药。肾功能不全者需减量,eGFR 35-59ml/min/1.73m^2时每日最大剂量0.5mg,eGFR 10-34ml/min/1.73m^2时最大剂量0.5mg、隔日1次,eGFR10ml/min/1.73m^2或透析者禁用。

  ➤秋水仙碱是CYP3A4和P-gp的底物,与P-糖蛋白或强效CYP3A4抑制剂(如酮康唑、红霉素、克拉霉素、环孢素、那非那韦、利托那韦、地尔硫䓬、硝苯地平、维拉帕米等)联用时,其血药浓度可增加,需慎用或减量使用。

  ➤克拉霉素抑制CYP3A4和P-gp,可增加秋水仙碱的生物利用度,减慢其代谢,致严重毒性如横纹肌溶解症、肾衰竭、急性神经肌病,需谨慎或避免合用;

  ➤与P-gp抑制剂如维拉帕米、环孢素、酮康唑等合用,会致秋水仙碱肠道的外排减少,显著提高其生物利用度,增加不良反应,应谨慎或避免合用;

  如双氯芬酸、吲哚美辛、萘普生、美洛昔康、塞来昔布、依托考昔等,推荐早期足量使用,可抗炎、镇痛,并能抑制尿酸盐结晶的吞噬。

  ➤有消化道出血风险或需长期使用小剂量阿司匹林者,建议优先选用选择性COX-2抑制剂;

  ➤NSAIDs可能致肾脏缺血,诱发和加重急慢性肾功能不全,慢性肾脏病者不建议使用;

  ➤与ACEI类药物联用,因NSAIDs水钠潴留而减弱后者的降压效果,增加肾损伤风险;

  ➤氟比洛芬酯与喹诺酮类抗菌药物如氟哌酸、洛美沙星、诺氟沙星和依诺沙星等合用,能增强喹诺酮类抑制γ-氨基丁酸释放的作用,可能引起抽搐;

  ➤YP2C9抑制剂如酮康唑、伏立康唑等,会抑制布洛芬、吲哚美辛、塞来昔布等的代谢,致其血药浓度升高;

  ➤氟康唑、扎鲁司特、他汀类药物等CYP2C9抑制剂可使塞来昔布代谢减慢而升高血药浓度;

  ➤吡罗昔康、氯诺昔康与左氧氟沙星、氧氟沙星合用,可抑制γ-氨基丁酸对中枢的抑制作用,使中枢的兴奋性增高,癫痫发作的危险性增加。

  糖皮质激素在痛风急性发作期镇痛效果与NSAIDs相似,但可更好地缓解关节活动痛,其可抗炎,减少白细胞浸润,缓解红肿、热痛等,且能减轻炎症引起的瘢痕和粘连。

  临床主要用于严重急性痛风发作伴明显全身症状,秋水仙碱、NSAIDs治疗无效或使用受限者及肾功能不全者,或当痛风急性发作累及多关节、大关节时。

  口服泼尼松0.5mg·kg-1·d-1,连续用药5-10d停药;或0.5mg·kg-1·d-1开始,用药2-5d症状好转后逐渐减量,7-10d内停药,尽量避免使用长效糖皮质激素如地塞米松等。不宜口服用药时,可考虑静脉使用糖皮质激素。此外,当痛风急性发作累及1-2个大关节时,建议有条件者可抽吸关节液后,行关节腔糖皮质激素治疗,避免短期内重复使用。

  不良反应有高血压、糖尿病、水钠潴留、感染等。糖尿病、高血压控制不佳、有精神病倾向、重症肌无力、急性心衰、合并感染、严重骨质疏松、有活动性消化道溃疡/出血或既往有复发性消化道溃疡/出血病史者慎用。全身用糖皮质激素与NSAIDs联合不良反应大,不推荐。不建议口服NSAID和全身糖皮质激素联用。

  ➤近期使用巴比妥类、卡马西平、苯妥英、扑米酮或利福平等,可能会增强代谢并降低全身性皮质激素的作用;

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